Fiche d'inscription
Informations sur l'enfant
Prénom de l'enfant
Nom de l'enfant
Date de naissance de l'enfant
Jour
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Mois
Janvier
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Aout
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
Année
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Garçon
Fille
Numéro d'assurance maladie
Date d'expiration assurance maladie
Adresse
Appartement
Ville
Code postal
Numéro de téléphone de la maison
Prénom du père
Nom du père
Numéro de téléphone du père
Prénom de la mère
Nom de la mère
Numéro de téléphone de la mère
Courriel
Activité
Camp Multi-Sports semaine complète
166.71 $
Camp Multi-Sports 3 jours
114.98 $
Lun
Mar
Mer
Jeu
Ven
Mode de paiement
Comptant
Chèque
Service de garde
Service de garde
Arrivé de l'enfant
Départ de l'enfant
Personnes (autre que les parents) autorisées à venir chercher l'enfant
Personne 1
Téléphone personne 1
Personne 2
Téléphone personne 2
Personne 3
Téléphone personne 3
Santé
Épileptique
Vaccin DTC ou tétanos
Appareil auditif
Cardiaque
Hémophile
Lentilles
Diabétique
Usage d’un épipen
Trouble de comportement
Asthmatique
Allergique
Sous médication
Autre
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