Fiche d'inscription été 2012
Informations sur l'enfant
Prénom de l'enfant
Nom de l'enfant
Date de naissance de l'enfant
Jour
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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30
31
Mois
Janvier
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Aout
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
Année
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Garçon
Fille
Numéro d'assurance maladie
Date d'expiration assurance maladie
Adresse
Appartement
Ville
Code postal
Numéro de téléphone de la maison
Prénom du père
Nom du père
Numéro de téléphone du père
Prénom de la mère
Nom de la mère
Numéro de téléphone de la mère
Courriel
Activités
Camp Multi-Sport Été 2012
25 juin 2012 au 29 juin 2012
150 $
Camp Multi-Sport Été 2012
2 juillet 2012 au 6 juillet 2012
150 $
Camp Multi-Sport Été 2012
9 juillet 2012 au 13 juillet 2012
150 $
Camp Multi-Sport Été 2012
16 juillet 2012 au 20 juillet 2012
150 $
Camp Multi-Sport Été 2012
23 juillet 2012 au 27 juillet 2012
150 $
Camp Multi-Sport Été 2012
30 juillet 2012 au 3 août 2012
150 $
Camp Multi-Sport Été 2012
6 août 2012 au 10 août 2012
150 $
Camp Multi-Sport Été 2012
13 août 2012 au 17 août 2012
150 $
Camp Multi-Sport Été 2012
20 août 2012 au 24 août 2012
150 $
Mode de paiement
Comptant
Chèque
Service de garde
Service de garde
Arrivé de l'enfant
Départ de l'enfant
Personnes (autre que les parents) autorisées à venir chercher l'enfant
Personne 1
Téléphone personne 1
Personne 2
Téléphone personne 2
Personne 3
Téléphone personne 3
Santé
Asthmatique
Cardiaque
Épileptique
Diabétique
Allergique
Hémophile
Vaccin
Usage d’un épipen
Sous médication
Lentilles
Appareil auditif
Trouble de comportement
Autre
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